Aanmelden Qualiview diëtetiek voor gebruikers Evry

Start nu met Qualiview voor diëtetiek

Je meld je eenvoudig aan door onderstaande formulier in te vullen.
				
			Aanmelden diëtetiek Evry
				
			Ben je aangesloten bij een netwerk? Vul de naam van het netwerk in. Niet aangesloten bij een netwerk? Typ dan 'Individueel'

							Ben je aangesloten bij een netwerk? Zo ja, welke?*
						
			Van welk softwarepakket maakt u gebruik? 

							Softwarepakket*
						
			Vul het aantal diëtisten in die in jouw organisatie het ervaringsonderzoek uit gaat zetten. 

							Aantal zorgverleners*
						
			 Contactgegevens 

Als contactpersoon ben je het aanspreekpunt voor Qualiview. Vul hier in hoe we je kunnen bereiken. Wil je voor facturatie een ander e-mailadres gebruiken? Dan kun je dat verderop aangeven.
				
							Aanhef*
						
heer

mevrouw

							Voornaam*
						
							Achternaam*
						
							Functie*
						
							Telefoonnummer*
						
							E-mailadres*
						
			Praktijkinformatie

Vul hier de gegevens van je organisatie in.
				
							Naam organisatie*
						
							Organisatie AGB*
						
							Straat*
						
							Nummer*
						
							Postcode*
						
							Plaats*
						
			Betaalinformatie
				
							Overeenkomst voor
						
2 jaar (per zorgverlener € 95,00 p/jaar)

3 jaar (per zorgverlener € 85,00 p/jaar)

							Kies uw betaalwijze*
						
Automatische incasso

Op factuur (+ € 7,50 administratiekosten p.j.)

							IBAN rekeningnummer 
						
							Tenaamstelling rekeninghouder
						
							Facturatie e-mail
						
			Met het aanmelden ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden:

							Akkoord*
						
Ja, ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Qualizorg

Registratie afronden en bevestigen