Aanmelden Ergotherapie

Bent u aangesloten bij een netwerk? Vul de naam van uw netwerk in. Kies anders 'Individueel'
Ben je aangesloten bij een netwerk? Zo ja, welke?*

Van welk softwarepakket maakt u gebruik?

Softwarepakket*

Vul het aantal ergotherapeuten in uw organisatie in dat het ervaringsonderzoek uit gaat zetten.
Aantal zorgverleners*

Contactgegevens

Als contactpersoon bent u het aanspreekpunt voor Qualiview. Vul hier in hoe we u kunnen bereiken. Wilt u voor facturatie een ander e-mailadres gebruiken? Dan kunt u dat verderop aangeven.

Aanhef*

heer
mevrouw

Voornaam*

Achternaam*

Wat is uw functie binnen de organisatie?
Functie*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Praktijkinformatie

Vul hier de gegevens van uw organisatie in.

Naam organisatie*

Organisatie AGB*

Straat*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Keuze Looptijd

Kies hieronder uw overeenkomst. Klik hier voor meer informatie over de verschillende pakketten.

Overeenkomst voor ergotherapie

2 jaar Basis (Praktijkbijdrage €56,98 p/j + Licentie per zorgverlener €109,65 p/j)
3 jaar Basis (Praktijkbijdrage €0,- p/j + Licentie per zorgverlener €96,75 p/j)
2 jaar Kwaliteit (Praktijkbijdrage €56,98 p/j + Licentie per zorgverlener €109,65 p/j + Pakketbijdrage €169,- p/j)
3 jaar Kwaliteit (Praktijkbijdrage €0,- p/j + Licentie per zorgverlener €96,75 p/j + Pakketbijdrage €149,- p/j )
2 jaar Kwaliteit & Marketing (Praktijkbijdrage €56,98 p/j + Licentie per zorgverlener €109,65 p/j + Pakketbijdrage €389,- p/j)
3 jaar Kwaliteit & Marketing (Praktijkbijdrage €0,- p/j + Licentie per zorgverlener €96,75 p/j + Pakketbijdrage €369,- p/j)

Aanvullende opties

Kom aan voldoende respons! Wilt u eenmalig een kant en klaar promotiepakket (250 A5 flyers en 1 A2 poster) ontvangen om uw patiënten te informeren over uw patiëntervaringsonderzoek? Kosten €37,50

Promotiepakket*

ja
nee

Betaalinformatie

Kies uw betaalwijze

Automatische incasso
Op factuur (+ € 7,50 administratiekosten p.j.)

IBAN rekeningnummer

Tenaamstelling rekeninghouder

Op welk e-mailadres wenst u de facturen te ontvangen?
Facturatie e-mail

Om u aan te melden dient u akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden:
Akkoord*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden